Consultaanvraag TPA

zondag, mei 20, 2012

Tekst grootte

Aanmeldformulier TPA Westelijke Mijnstreek

	Let op! Dit betreft aanvragen voor consulten die niet spoedeisend zijn. De consulent zal de volgende werkdag contact met u opnemen. Voor spoedvragen belt u binnen kantooruren met: Voor huisartsen: 0900 - PALLIUM (0900 - 7255486) Voor ziekenhuismedewerkers: 06 - 30152006
	Gegevens aanmelder
Naam (*)	Controleer svp uw invoer
Functie	Ongeldige invoer
Adres	Verkeerde invoer
Postcode	Verkeerde invoer
Plaats	Verkeerde invoer
Telefoon 1. (*)	Voer svp alleen de 10 cijfers van het telefoonnummer in zonder leestekens.
Telefoon 2.	Verkeerde invoer
E-mail (*)	Controleer svp het opgegeven emailadres op juistheid.

	Gegevens patiënt
Naam (*)	Controleer svp uw invoer
Geboortedatum (*)	Verkeerde invoer
Diagnose (*)	Controleer svp uw invoer
Nevendiagnose	Verkeerde invoer
Prognose	Ongeldige invoer

	Adviesvraag betreft
Symptoombestrijding	Verkeerde invoer
Farmacologisch	Verkeerde invoer
Vraagstukken rondom levenseinde	Verkeerde invoer
Organisatie van zorg	Verkeerde invoer
Anders	Verkeerde invoer

Hoe wilt u dat wij contact met u opnemen?	E-mail Telefoon
Wanneer wilt u dat wij contact met u opnemen? (*)	Selecteer een datum uit waarop wij u het beste kunnen bereiken.
	Vragen en/of opmerkingen:
	Verkeerde invoer

	Velden met een (*) moeten verplicht ingevuld worden.

Gebruikerslogin