Visiedocument

Ketenzorg Dementie in de Westelijke Mijnstreek

Kerngroep Visiedocument

Inleiding
Vanuit diverse invalshoeken wordt gestimuleerd de huidige zorg voor mensen met dementie nadrukkelijker in een Ketenzorg(programma) te organiseren/profileren. Zo wenst VWS dat in 2011 in heel Nederland volgens ketenzorg dementie wordt gewerkt, het zorgkantoor baseert haar zorginkoop op criteria van o.a. zichtbare ketenzorg en gemeenten trachten hun rol vanuit de Wmo verder te optimaliseren.
Uit diverse landelijke onderzoeken blijkt dat in het huidige voorzieningenniveau verbeteringen wenselijk zijn om de cliënt en zijn of haar omgeving een adequaat antwoord te bieden op hun (veelal impliciete) hulpvragen.
Dit laatste is voor partijen in de regio Westelijke Mijnstreek de belangrijkste reden om de komende periode specifieker aandacht te gaan besteden aan ketenzorg dementie. Niet omdat er op dat gebied niets zou zijn. Maar vooral de bekendheid bij diegene die er behoefte aan heeft, moet beter, zodat ook het gebruik ervan optimaal kan zijn.
Middels dit schrijven wordt initiatief genomen te komen tot een inzichtelijk en multifunctioneel ketenzorgprogramma voor mensen met dementie in de Westelijke Mijnstreek.  

Doelstelling
De doelstelling van een expliciet Ketenzorgprogramma Dementie Westelijke Mijnstreek is om het goede, al aanwezige in de regio rondom zorg en diensten voor mensen met dementie nadrukkelijk(er) te profileren, laagdrempelig toegankelijk te laten zijn en waar nodig in gezamenlijkheid tot verbeterplannen komen en/of het duiden van eventuele witte vlekken en deze ter hand nemen. Naadloze doorstroming mede dankzij adequate overdracht en casemanagement zijn daarbij kernelementen.
De onderstaande documenten dienen daartoe als basis, kader danwel hulpmiddel.

Bronnen/basiselementen
- Leidraad ketenzorg dementie van VWS (april 2009)
- Vier jaar LDP, dementie op de kaart (december 2008)
- Inkoopdocument van zorgkantoren
- Netwerken (Aczio) in kader Nationaal Programma Ouderenzorg,
- Indicatoren voor ketenzorg dementie van VWS, ZN, Alzheimer Nederland (april 2009)

Globale scope
Cliënt met dementie en diens mantelzorger(s) met zorg- of ondersteuningsvragen aan de huisarts in uitwisseling met het ziekenhuis (SEH of gepland/polikliniek), alsook de relatie met de 1e lijnszorg; diensten en welzijnsvoorzieningen, vrijwilligerszorg en verblijfsvoorzieningen (tijdelijk of langdurig). De vragen en behoeftes van de cliënt en diens mantelzorgers zijn veelal complex en niet zelden slechts impliciet zichtbaar.
Ketenzorg Dementie in de Westelijke Mijnstreek zal onderdeel zijn van een overkoepelend programma Ketenzorg Dementie voor ZuidLimburg, te weten de CZ-zorgkantoorregio.
De aandacht van deze Ketenzorg Dementie start bij het eerste ‘niet pluis’ gevoel van thuiswonenden en reikt tot en met een eventuele opname in een verblijfssetting en tot aan overlijden.

Belangrijkste stakeholders en hun belangen
Cliënten & mantelzorgers 
• Meer informatie
• Toegankelijke(re) zorg en voorzieningen
• Kwaliteitsverbetering
• Korte lijnen

Alzheimer Nederland Alzheimercentrum Limb. 
• Dekkingsgraad van ondersteuning vanuit landelijk kader

Huisartsen 
• Ondersteuning en structurering van de vroeg-signalering
• Doorverwijzingmogelijkheden zijn meer helder
• Sociale kaart is inzichtelijk
• Regierol wordt gefaciliteerd of ondersteund

Welzijnsorganisaties 
• Voorzieningen bieden signaleringskans en check of het voldoet
• In- en uitstroommogelijkheden indien signaal voor meer/anders
• Sociale kaart is inzichtelijk

Ziekenhuis Financieel belang dankzij
• Toelevering cliënten
• Minimaliseren verkeerde bedproblematiek
• Snelle, betere vroeg-diagnostiek waardoor concretere diagnostische vraag in 2e lijn
• Kansen voor extramuralisering expertise

GGZ-organisatie • Toelevering cliënten
• Snelle, betere vroeg-diagnostiek waardoor concretere diagnostische vraag in 2e lijn
• Kansen voor extramuralisering expertise

Zorgkantoor 
• Financieel belang doordat er goedkoper gewerkt wordt
• Voldoen aan landelijk criterium en kwaliteitsverbetering

AWBZ aanbieders
- intramuraal V&V
- intramuraal VG
- extramuraal 
• Financieel belang vanwege zorginkoopcriteria
• Makkelijkere doorstroom cliënten
• Kennis en expertise ontwikkeling d.m.v. delen/uitwisselen

Gemeenten 
• Invulling deel van WMO-taken
• Sociale kaart in beeld
• Hulpmiddel tbv financiering van voorzieningen
• Efficiencywinst (financieel belang)

GGD 
• Collectieve preventietaak deels opgevangen via vroegsignalering
• Verbinding met onderzoek naar Welbevinden van Ouderen

Globaal plan van aanpak
A) Visiedocument uitwerken met een kerngroep in de subregio. Dit document ter toetsing aanbieden aan een klankbordgroep met vertegenwoordiging van diverse deelnemers.

B) Bestuurlijk commitment verkrijgen voor dit Visiedocument aangaande Ketenzorg Dementie Westelijke Mijnstreek middels ondertekening van een Convenant.

C) Vervolgens voor de subregio een sjabloon, bestaande uit de 17 bouwstenen voor Ketenzorg Dementie, met lokale data/informatie vullen.

D) Toetsen in hoeverre voor de regio wordt voldaan aan de indicatoren voor goede Ketenzorg Dementie door de kerngroep.

E) Hierop volgend een Invitational Conference organiseren, waarbij de onderdelen die nu al in de keten zijn georganiseerd, volgens sjabloon van LDP voor een ieder helder worden gepresenteerd.
Tevens gezamenlijk formuleren wat de wenselijke situatie is, oftewel lacunes benoemen. Het perspectief daarbij is de belangen van allereerst de cliënt en mantelzorgers en vervolgens ook diverse andere stakeholders zoals professionals, financierders, netwerken e.d. zien te beantwoorden.
Behoeftes en verbetervoorstellen spiegelen aan de initiatieven die reeds gestart zijn, zoals bijvoorbeeld TransitieProgramma1; screening & interventies voor ouderen in kwetsbare posities vanuit de huisartspraktijken.

Uitkomst van de Invitational Conference is:
- geaccordeerde netwerkkaart van de regio
- collectieve accordering van een prioritering van verbetervoorstellen 
- gezamenlijk doel om in stappen aan te pakken.

F) Hierna zal het doel uitgewerkt worden in een plan van aanpak, inclusief een  implementatieplan door de kerngroep.

Visie op casemanagement
Een heel essentieel onderwerp binnen de Ketenzorg Dementie betreft de ondersteuning van cliënt en mantelzorgers met advies, raad en daad vanaf het eerste begin van een ‘niet pluis gevoel’ tot aan overlijden, ook wel genoemd ‘casemanagement’.
Binnen de Westelijke Mijnstreek is op diverse plaatsen al voorzien in een ondersteuningsfunctie, zij het divers qua inhoud, intensiteit en toegankelijkheid.
Het is wenselijk om binnen de Ketenzorg Dementie een meer uniforme wijze van ondersteuning te realiseren zodat voor alle cliënten een vergelijkbare ondersteuning beschikbaar is, uiteraard afhankelijk van hun behoefte.
Landelijk zijn er vele modellen en initiatieven ontplooid om een optimale werkwijze te ontdekken.
Het meeste effect op inhoud en draagvlak tot realisatie wordt binnen de Westelijke Mijnstreek gezien in de realisatie van casemanagement dicht bij de cliënt zelf. Hiermee wordt bedoeld; vanuit die partij waarmee de cliënt en diens mantelzorgers op dat moment het meest intensief in contact zijn. Vanuit die partij wordt informatie en advies geboden, regie gevoerd en zonodig vervolgvoorzieningen aangevraagd of gerealiseerd.
Het kan voorkomen dat het casemanagement op enig moment (vloeiend) wordt overgedragen naar een andere partij, afhankelijk van verschuiving van intensiteit van betrokkenheid.
Daarbij kunnen 2 partijen worden onderscheiden waarmee cliënten en hun mantelzorgers intensief in contact staan:
- de huisarts; vanwege de elementen: vroeg-signalering, aanvragen van diagnostiek, organisatie van thuissituatie
  (met zorg, welzijn en diensten) en ondersteuning cliënt en direct betrokken mantelzorgers, directe zorglevering aan
  cliënt en cliëntsysteem, frequent contact in de thuissituatie, eventueel begeleiden naar dagvoorzieningen in kader
  van welzijn, screening en diagnostiek of dagbesteding.
- de verblijfsvoorziening; in geval een cliënt wordt geïndiceerd voor en opgenomen in een setting voor langdurig
  verblijf, wordt het casemanagement gevoerd door de wachtlijst/zorgtrajectbegeleider (tot moment van opname) en
  Eerst Verantwoordelijk Verzorgende/Zorgcoördinator waar de cliënt dan verblijft.

In de uitvoering kunnen diverse modellen gehanteerd worden, mits de taken en werkvelden maar helder zijn. Zo kan de huisarts het casemanagement volledig zelf doen, via zijn of haar Praktijkondersteuner laten lopen of uitbesteden aan een coördinerend wijkverpleegkundige van de thuiszorg bijvoorbeeld.
Belangrijk is dat voor die cliënt en diens mantelzorgers heel helder is wie voor hen centraal aanspreekpunt is voor alle vragen en behoeftes die zich voordoen, en er een kader is van hetgeen verwacht mag worden en een netwerkkaart van mogelijke voorzieningen en diensten.
Samenvattend wordt dus gesteld dat er geen nieuw systeem van casemanagement wordt beoogd in de Westelijke Mijnstreek, maar dat er meer uniformiteit in de invulling van huidige praktijken wordt aangebracht in het belang van cliënten met dementie en hun mantelzorgers.
 
Planning
I Initiatief richting betrokken organisaties met het verzoek bij te dragen aan een start van een visiedocument welke bestuurders vervolgens kunnen onderschrijven.
 Juli 2009 (Kerngroepdata 15 sept. 3 nov. 23 nov. en klankbordgroep 8 dec.)

II Bestuurders van betrokken partijen onderschrijven het Visiedocument en Convenant om te komen tot een Ketenzorg Dementie in de Westelijke Mijnstreek. 25 februari 2010  

III Invitational Conference voor stakeholders. Voorbereiding door subgroep
Voorafgaande informatie toesturen naar genodigden
- boekje Landelijk Programma Dementie
- sjabloon / matrix met voorzieningen en procesonderdelen in Westelijke Mijnstreek (e.o.) (in 2 richtingen te gebruiken; zoeken per fase naar wat allemaal mogelijk is en op product zoeken hoe/wat/waar te organiseren.) Invullen voor zover haalbaar. 2e kwartaal 2010

IV Plan van aanpak formuleren tbv verbetering van de prioritering van verbetersuggesties, vastgesteld tijdens de Invitational Conference, incl. projectstructuur. 3e kwartaal 2010

Projectstructuur
Voorgesteld wordt om de volgende projectstructuur inclusief taken en verantwoordelijkheden te hanteren in de projectfase om te komen tot Ketenzorg Dementie Westelijke Mijnstreek.

Stuurgroep tbv bestuurlijk draagvlak
Bestuurders van betrokken partijen vormen de stuurgroep. Zij mandateren medewerkers vanuit hun organisatie om in de Kerngroep* de inhoud uit te werken.
Het reeds bestaande Regionale Overleg Tafel wordt o.a. benut als overleggremium om voortgang te bewaken.
Bestuurders van deelnemende partijen zijn verantwoordelijk voor:
-> ondertekening convenant
-> vrijstelling & mandatering van mensen tbv deelname aan Kerngroep
-> beperkte inleg van financiële middelen cq facilitering van pr- en communicatie/vergaderfaciliteiten
-> 2x per jaar monitoring van de voortgang en resultaten en eventuele bijsturing

*Kerngroep
De kerngroep bestaat uit leden vanuit een beperkt aantal stakeholders met een ketencoördinator. De kerngroepleden zijn door hun respectievelijke bestuurders gemandateerd om inhoudelijk en operationeel invulling te geven aan de op- en uitbouw van Ketenzorg Dementie in de Westelijke Mijnstreek.
Hoofdtaken van de kerngroepleden zijn;
-> opstellen Visiedocument
-> voorbereiden netwerkkaart
-> organisatie invitational conference
-> bewaken aanhaking Landelijk DementieProgramma
-> check indicatoren goede ketenzorg
-> communicatie en public relations
-> toets van Visiedocument en andere publicaties in breder verband
-> check van draagvlak voor resultaten in eigen gelederen
-> input vanuit praktijkvelden
-> uitdragen van resultaten

Inhoudelijke werkgroepen
zonodig later te bepalen
-> voor specifieke taakgebieden of opdrachten vanuit de Kerngroep kunnen tijdelijke werkgroepen worden samengesteld.


Achtergrondinformatie

Cijfers
In de Westelijke Mijnstreek verwacht men de volgende aantallen van mensen met dementie:

Bron: Alzheimer Nederland, 7 dec. 2009

Van deze mensen met dementie woont 70% thuis waar gemiddeld 3,7 mantelzorgers intensief betrokken zijn en dagelijks hulp bieden.
Na gemiddeld 6 jaar thuis te hebben gewoond, volgt voor velen nog een verblijf van 2 jaar in een verpleeghuis tot aan overlijden.
Ook na opname blijkt de belasting voor mantelzorgers nog steeds intensief te zijn, 82% van de mantelzorgers is (dreigend) overbelast want hun taak als mantelzorger voor iemand met dementie is vanaf het begin al zwaar.

Mensen met dementie (en hun mantelzorgers) hebben hulpvragen op divers terrein.
Vanuit het Landelijk Dementie Programma zijn 14 probleemvelden benoemd vanuit cliëntperspectief en 17 bouwstenen geformuleerd tbv een ketenprogramma.

Advies uit divers onderzoek: focus op thuissituatie, waar ook veel alleenwonenden zijn!

10 indicatoren die de kwaliteit van ketenzorg meten
In opdracht van VWS heeft de firma Plexus een model ontwikkeld voor het bepalen van de kwaliteit van ketenzorg. Er zijn 10 indicatoren die periodiek gemeten (kunnen) worden en in een landelijke database illustreren hoe het met de ketenzorgontwikkeling voor mensen met dementie in Nederland gesteld is. (www.ketenzorgdementie.nl)

NB: Zorgstandaard Dementie is in ontwikkeling via Alzheimer Nl.